Dr. Carlos Scherr
Fellow of the American College of Cardiology


INTRODUÇÃO

A idéia deste livro , em que é esboçado o perfil da doença coronariana e conhecidos seus maiores candidatos e suas soluções, surgiu após uma experiência de 14 anos na observação de doentes de todas as camadas sociais em vários hospitais do Brasil e dos EUA. Meu interesse pelo assunto ficou ainda mais aguçado quando, de uns anos para cá, diversos trabalhos começaram a dar conta da possibilidade de regressão da obstrução coronariana por meio do controle dos fatores de risco. Trata-se de enorme avanço, pois até então o máximo que se considerava possível era conseguir interromper o processo evolutivo. ´Posso afirmar, com base em muitos estudos, que esta doença tem como primeiro sinal e/ou sintoma a morte súbita (pacientes que não conseguem chegar a um hospital) em 40 a 50 % dos casos, e que o número de jovens acometidos já não é tão pequeno quanto na época da minha graduação.Desde 1980 freqüento congressos do American College of Cardiology, os congressos europeu, interamericano, brasileiro e mundial de cardiologia e os que eu mesmo promovo há cinco anos na cidade do Rio de Janeiro. Tal atividade tem me proporcionado o levantamento de questões importantes que, de forma didática, procurarei documentar aqui. Outros fatores serviram como inspiração para este livro, como o número de cardiologistas que fumam e não mudam seus hábitos de vida, o que pude constatar em trabalho com 150 destes profissionais. Em 1985, durante simpósio sobre fatores de risco do congresso do American College of Cardiology, perguntou-se a uma platéia de cerca de dois mil médicos quantos deles tinham alterado seus hábitos em função de dados positivos em relação à doença coronariana. A resposta foi 90% positiva. Em contrapartida, no Congresso Brasileiro de Cardiologia a questão básica também foi colocada e o índice positivo foi de apenas 30 ou 40%. Algumas pessoas acham que prevenir significa proibir. O leitor verá aqui que a nossa orientação conduz o paciente a uma vida melhor, mais saudável e com os mesmos atrativos de antes. Procurei, ao escrever este livro, ser o mais objetivo possível, tentando me afastar ao máximo da linguagem técnica, sem deixar de utilizar toda a vasta bibliografia que temos a nosso alcance. Desejo discorrer sobre temas muito falados mas pouco elucidados, quebrando tabus e procurando trazer de maneira bastante prática e não tediosa a informação científica. Quero render minha homenagem àqueles que, de uma maneira ou de outra, como pacientes, amigos ou profissionais da área de saúde, acreditam que prevenir é melhor que remediar, e que todos devem cuidar-se, desde aquele que teve um superinfarto ao que não teve e cuja saúde é perfeita. Ao terminar, gostaria de propor uma imagem que costumo passar a meus clientes. A doença coronariana é como uma cobra venenosa. Se você lhe der as costas ou olhá-las com desdém, o bote será fatal. Se ficar atento e respeitá-la, porém, o desenlace provavelmente será feliz.

ISQUEMIA SILENCIOSA

A isquemia silenciosa veio modificar em muito a nossa posição frenta à doença coronariana. Antes, quando um paciente nos procurava com dor no peito, fazíamos o diagnóstico, prescrevíamos a medicação e nos tranqüilzávamos quando ele retornava alegando ausência de sintoma. Hoje, não é mais este o procedimento e necessitamos de dados que mostrem a análise funcional do paciente para que saibamos se ele está bem medicado e protegido. Para isto contamos com o teste de esforço e o Holter e testes de medicina nuclear. Devemos ter cuidado com a falsa impressão de melhora do paciente, que na verdade deixa de realizar o grau de esforço ou tipo de atividade que lhe provoca sintomas. Muitas vezes o paciente alega ter melhorado ou mesmo não sentir mais dor, porém, quando perguntamos sobre suas atividades, ele afirma, por exemplo, que está caminhando menos ou mais devagar. Nossa função é proporcionar a melhor qualidade de vida ao paciente, com a menor limitação possível. O contrário seria apenas alongar a vida em detrimento de sua qualidade, que deve ser perseguida incessantemente. A outra forma de apresentação da doença coronariana é o infarto agudo do miocárdio, cuja diferença básica em relação à angina é que neste caso a isquemia foi intensa e contínua, levando à morte de algumas células do músculo cardíaco. Pesquisas mostram que a maioria dos infartos ocorre por obstrução de artérias com pequenas placas de colesterol, que podem passar despercebidas pela maioria dos exames preventivos. Então, uma pessoa pode ser assintomática, ter um eletrocardiograma de repouso normal, fazer teste ergométrico também normal, ter boa capacidade física e ser portador da doença. O que acontece na maioria dos infartos é que, sobre uma placa de colesterol que sofre uma ruptura, assesta-se um trombo sangüíneo associado a um aumento das contrações das paredes da artéria, que interrompe completamente o fluxo de sangue para determinada região do miocárdio. A consequência é a morte de um grupo de células, sendo que há lise espontânea do coágulo em aproximadamente 14% dos casos na primeira hora após a instalação do infarto, o que interrompe o seu curso. Tal fato veio modificar substancialmente o tratamento da fase aguda em relação a dez-quinze anos atrás. Existem três maneiras principais de diagnosticar um infarto, que podem ser realizadas, ou apresentadas, junto ou separadamente:

Há um período de tempo, do início dos sintomas até seis horas depois, chamado "janela", quando modernamente se consegue oferecer um tratamento diferenciado e podemos reverter o processo, ou interromper o curso do infarto. Isso é feito por meio de substâncias trombolíticas, ou seja, que dissolvem o trombo formado sobre a placa de colesterol. Sua administração se dá por via endovenosa e é seguida por outros procedimentos terapêuticos invasivos ou não, dependendo do quadro clínico de cada paciente. A trombólise permite o recomeço do fluxo sangüíneo, voltando a região afetada a receber oxigênio, com o processo de morte celular sendo interrompido. Quanto mais cedo isto ocorre, menos dano definitivo ocorrerá. De modo geral, um paciente infartado sem nenhuma complicação fica entre três e quatro dias numa unidade de tratamento intensivo ou coronariana e completa um período total de mais ou menos dez dias de internação, quando então deve ir para casa. Durante trinta ou quarenta dias não deve fazer esforço físico maior, pois é o período da cicatrização. A dor do infarto do miocárdio não é exatamente igual para todos. Para alguns pode ser intensa, para outros, moderada ou às vezes nem existir. Em alguns casos ela é interpretada erroneamente como indigestão, gastrite ou úlcera, principalmente no infarto da parede inferior do coração, que é acompanhado, freqüentemente, de vômitos náusea e dor abdominal. Classicamente, os sintomas iniciais do infarto agudo do miocárdio são pressão, peso, desconforto, um aperto ou dor no centro do peito que não dura mais de dois minutos e que pode se espalhar para ombros, pescoço, braços, mandíbulas, dentes ou costas. Em momento de esforço muito grande, aborrecimento ou emoção forte, houve um obstrução total da passagem de sangue na artéria, o que provocou o infarto. Tal fato não implica que se não houvesse esses acontecimentos o infarto não se daria. Ele estava a caminho e por algum motivo naquele dia eclodiu, mas a doença já existia e provavelmente o infarto viria mais cedou ou mais tarde. A única possibilidade de a doença ter surgido somente naquele momento é quando existe espasmo coronário isolado, provocado por cigarro, frio, cocaína ou exercício físico ou emocional. O episódio do infarto ou da angina apenas fazem com que a doença se torne um sintoma. Mais rara é a presença de outra forma de coronariopatia não obstrutiva: são as arterites por processo inflamatório e/ou imunológico. Há na história da doença coronariana um fator bastante interessante. Chama-se ciclo circadiano ou nictemérico, ou seja, existem períodos durante o dia em que são mais freqüentes as intercorrências da doença. O pico dos eventos coronarianos agudos (infarto, angina ou morte súbita) se dá nas primeiras duas horas após o paciente ter acordado, com um pique por volta das nove horas da manhâ (em torno de 44%), fato entretanto nção observado em diabéticos. Há também outro pico, porém bem menor, no início da noite(entre 18-19 horas), sendo que é por volta de 23 horas que se observa a maioria dos eventos coronarianos agudos. As explicações seriam: um aumento da adesividade plaquetária na parte inicial da manhã, o que implica uma maior propensão à formação de trombos e também maior liberação de substâncias chamadas catecolaminas entre seis e nove horas da manhã, o que aumentaria o tônus coronariano. Por esta razão alguns remédios são usados nesta faixa do dia, com alguns deles conseguindo diminuir ou mesmo abolir este pico matutino. A doença coronariana não oferece cura, todas as formas de tratamento estão sujeitas a recidivas ou progressão da doença, mas o controle bem-feito pode atenuar seu curso. Deve-se ter preocupação constante com relação aos aceleradores da aterosclerose, que são os chamados fatores de risco para doença coronariana, que serão tratados a seguir. É definitivo que os três maiores fatores de risco, o colesterol alto, a pressão arterial alta e o tabagismo, identificam o grande número de pacientes que têm até quatro vezes mais risco de morrer por coronariopatia.

CIGARRO E CORAÇÃO

Os efeitos da aspiração da fumaça do tabaco pelos não fumantes (fumantes passivos) têm sido muito estudados. Hoje não há mais dúvidas de que é uma causa de câncer de pulmão e de sérias doenças respiratórias em bebês. Pode também provocar doenças do ouvido em crianças (otite média crônica), além de estar associada a doenças cardíacas e aumento da incidência de outras doenças preexistentes, como a asma. Existem comprovações do seu efeito irritante para os olhos, a garganta, o trato respiratório, e de mães que fumam ou inalam fumaça de cigarro têm bebês com baixo peso. A fumaça do cigarro é composta de milhares de substâncias químicas (em torno de 4.000), liberadas no ar sob a forma de partículas e gases. Entre essas substâncias, sabe-se, ou suspeita-se, que cerca de 60 tenham efeitos carcinogênicos. O fumante libera no ar 85% da fumaça do cigarro, e nela se encontra a maior concentração de elementos nocivos, como o monóxido de carbono, a nicotina, entre outros. Os danos são maiores de acordo com a extensão e a duração da exposição à fumaça. Por isso, os filhos de fumantes estão mais sujeitos do que outras crianças (50% mais) a internações por bronquite ou pneumonia. O dano mais grave vem das próprias mães fumantes, porque convivem mais tempo com os filhos. Já se constatou que há um aumento de 14% nos casos de bronquite infantil quando a mãe fuma mais de quatro cigarros por dia, e de 49% se ela fuma mais de 14. Em torno de 300 mortes por ano na Inglaterra devem-se a câncer de pulmão causado pela fumaça do cigarro. É possível que o risco de doença coronariana isquêmica (placas de gordura nas artérias coronarianas, impedindo o fluxo normal de sangue) aumente em torno de 25% em pessoas de ambos os sexos expostas ao tabagismo passivo. Num ambiente saturado de fumaça, o cardíaco tem menor oferta de oxigênio, sofre um aumento temporário da pressão arterial, seu coração bate mais depressa e ele tem mais chances de um novo infarto. Seus níveis de HDL colesterol (o bom) caem, enquanto sobem os de LDL colesterol (o ruim). Para quem já foi operado ou submetido a qualquer tratamento para insuficiência coronariana, o ambiente poluído pelo fumo é totalmente desaconselhado. Como o vício de alguns não pode prejudicar a saúde de outros, alguns países, inclusive o Brasil, já adotaram leis que proíbem fumar em prédios governamentais e transportes coletivos, e até medidas mais severas. Assim como existem leis para proteger os trabalhadores de riscos inerentes a suas atividades, é justo que existam leis que garantam o direito de todos a respirar um ar mais puro, principalmente quando se trata dos grupos mais vulneráveis, como as crianças, os portadores de asma ou bronquite e as mulheres grávidas. Por isso tudo, não se pode admitir profissionais de saúde de qualquer nível fumando ou permitindo que se fume num hospital ou ambulatório, nem professores fumando em escolas. Hoje já existem aviões, hotéis, cinemas, restaurantes onde o cigarro é proibido. Nesses ambientes fechados e refrigerados. os riscos são maiores, porque o ar só se renova em 10 a 20%. Trata-se, portanto, de um problema de saúde pública, que deve ser enfrentado com amplas campanhas de esclarecimento.

INFARTO EM JOVENS

Costuma-se dizer que, quando o infarto atinge pessoas mais jovens, ou é fatal ou é incapacitante, por ser mais grave. Porém, é preciso levar em conta que, para americanos e europeus, jovem, em termos de infarto, significa menos de 55 anos de idade. Para a população brasileira, cuja vida média é mais baixa, jovem para infarto é entre 40 e 45 anos, mais isso é aleatório. Boa parte dos cardíacos mais jovens não tem nenhuma artéria comprometida, ou tem apenas uma, ao contrário dos mais velhos, em que a doença costuma atingir mais de uma artéria. O que agrava então os efeitos nos mais novos ? Quando a chamada aterosclerose (depósito de placas de gordura nas artérias) começa mais cedo, ou se instala mais depressa, e a placa se rompe prematuramente (mecanismo natural de desencadeamento dos infartos), o coração ainda não se condicionou a suprir de sangue a região que fica sem sangue em decorrência da interrupção súbita e prolongada da circulação. As pequenas artérias - chamadas colaterais - que interligam as artérias maiores, ainda não tiveram tempo de se dilatar para aumentar o fluxo sangüíneo e substituir a função da artéria obstruída. Nos mais idosos, esse mecanismo de compensação e autodefesa funciona como um by pass natural. Isto é, a dilatação das pequenas artérias é um mecanismo que, com a idade, tenta compensar a necessidade de oxigênio do coração. Esses candidatos mais jovens ao infarto podem evitar ou diminuir os efeitos devastadores da doença, pois cerca de 80% deles apresentam dois ou mais fatores de risco que podem ser eliminados, como tabagismo e sedentarismo, ou tratados, como ansiedade e hipertensão. Aqui, mais do que nunca, a palavra de ordem é prevenir o quanto antes. É importante alertar para a aceleração das obstruções coronárias ou de espasmos das coronárias causados pelo consumo de cocaína, situação que pode levar à morte súbita por arritmia. Neste caso, o infarto pode ocorrer mesmo com as artérias desobstruídas. Em mulheres, há risco de parada cardíaca pela combinação de anticoncepcionais e tabagismo.

CRIANÇAS E CORAÇÃO

Um dos aspectos mais importantes da prevenção da arterioesclerose coronariana (obstrução das artérias coronarianas por placas de colesterol) é identificá-la e tratá-la o mais precocemente possível. Pessoas com história familiar (parentes consangüíneos) de angina de peito, infarto, morte súbita ou distúrbios do colesterol são as mais sujeitas e devem ser avaliadas e controladas desde muito cedo, de preferência a partir dos três anos de idade, o que já é feito em países do Primeiro Mundo. A primeira medida será dosar o colesterol e suas frações. A segunda, ensinar noções básicas de alimentação, esclarecendo a necessidade de atividades físicas. Grande parte desses cuidados cabe aos professores e às escolas, que devem ter a preocupação de oferecer merenda seguindo a orientação do balanceamento nutricional adequado. Crianças com alterações muito marcadas (níveis muito altos de colesterol e/ou LDL colesterol) deverão fazer exames repetidos o uso de medicação, mas esses casos são raros. Com esta preocupação e sabendo que 28 a 30% da população adulta tem alterações nos lipídeos, partimos para conhecer a realidade de nossas crianças. Fizemos um protocolo de estudo para 171 crianças entre 06 e 16 anos de idade (média de 10 anos) de três colégios, de classe média a média alta, e de uma entidade filantrópica que cuida de crianças carentes. Os dados foram reveladores:25% das crianças (uma em quatro) apresentaram algum tipo de distúrbio das gorduras do sangue, algumas em níveis assustadores. Apresentaram menor índice de alterações (10%) as crianças carentes, cuja alimentação é orientada por nutricionistas. Graças a doações diversas, suas refeições incluem quantidades e variedades convenientes de frutas, vegetais e legumes, peixe e frango. Além disso, elas andam distâncias grandes entre seus alojamentos e raramente se alimentam fora. Enquanto isso, as crianças de maior poder econômico, na maioria, não têm regras ou noções nutricionais, ainda abusam do chocolate,da chamada fast-food (cachorros -quente, hambúrgeres, batatas fritas, refrigerantes, etc.), sal, açúcar e gorduras de um modo geral. A doença é silenciosa e só irá aparecer na idade adulta, mas é na mais tenra idade que se pode modificar de maneira mais definitiva o futuro da saúde dessas crianças.

APÓS A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO CORONÁRIA

Muitos métodos para tratamento da obstrução das artérias coronárias foram desenvolvidos nos últimos 15 anos. Cada caso tem sua indicação, porém a chamada "cirurgia de ponte" continua sendo o melhor deles para determinados casos. É preciso esclarecer que esta cirurgia é um método de tratamento e não de cura, portanto requer cuidados que terão de ser seguidos para sempre, o que é essencial para o sucesso a longo prazo da operação. Pacientes que se cuidam mais estarão menos sujeitos a problemas futuros e à possibilidade de que a mesma doença causadora da obstrução da artéria ataque também a ponte, o que pode levar à necessidade de nova cirurgia ou a outro método de tratamento. No pós-operatório, os cuidados começam com fisioterapia respiratória. Exercícios respiratórios, respiração profunda e tosse são fundamentais para evitar infecções pulmonares e acelerar a recuperação, não trazendo qualquer efeito negativo para a cicatriz. Logo que possível, o paciente deve começar a andar (geralmente dois dias depois da cirurgia), e a partir daí progressivamente, cada dia mais: primeiro só no quarto, depois no corredor, na casa toda , e finalmente na rua, a partir da sexta semana. No início, é bom evitar lugares muito movimentados. Meias elásticas de compressão progressiva são recomendadas para aqueles que utilizaram a veia safena. Ajudam a circulação e a readaptação da veia, evitando a formação de edema, o que é muito freqüente. A quantidade de exercício será determinada pela capacidade do paciente, sem exageros, até sentir-se cansado. Numa fase mais tardia, programas de atividade física são estimulados e especificados, de acordo com o caso, pelo cardiologista. Durante um período de três a quatro semanas após a operação, é comum o doente sentir-se fraco,cansado. Isso é normal: ele ficou deitado a maior parte do tempo, teve perdas sangüíneas, e o processo de cicatrização consome muita energia, tirando parte da força muscular.Até a oitava semana, é recomendável evitar temperaturas extremas (frio ou calor), principalmente na hora de caminhar. Deve-se evitar também ingerir bebidas alcoólicas,dirigir automóvel, fazer trabalhos domésticos, carregar ou levantar qualquer peso, inclusive crianças. Nesse período, é importante ter duas pausas para descanso por dia, uma delas sempre após as caminhadas. Depois de dois meses, praticamente todos os pacientes estão em condições de assumir suas atividades físicas rotineiras, e podem trabalhar normalmente. Convém não esquecer que um dos objetivos dessa cirurgia é permitir que a pessoa tenha uma vida ativa e normal, porém sem deixar de consultar o cardiologista periódicamente. Ele vai solicitar alguns exames de tempos em tempos. Será preciso controlar a pressão arterial, o colesterol, não engordar, evitar situações estressantes e eventualmente procurar ajuda profissional para livrar-se da ansiedade. Além disso, não se deve fumar nem conviver em ambientes fechados com fumantes, o que aumenta em dobro o risco de mortalidade. Existem três hipóteses para uma cirurgia de revascularização não dar certo:falhas técnicas, responsáveis por 5 a 15% dos insucessos e que vão se manifestar em torno do primeiro mês; alterações fisiopatológicas na própria veia utilizada, que atingem 15 a 25% dos pacientes ainda no primeiro ano; aterosclerose (placas de gordura) na ponte, como ocorreu na artéria nativa, após o primeiro ano. A cirurgia que utiliza as artérias mamárias nem sempre é tecnicamente possível, embora seja a de maior durabilidade e confiabilidade.

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